Kubanska läkare på export – från solidaritet till ”slaveri”

Redan ett år efter revolutionen 1959 skickade Kuba läkarbrigader till andra länder trots att hälften av de cirka 6 000 läkare som funnits på Kuba lämnade ön när los barbudos (de skäggiga) tog makten. Den första läkarbrigaden reste till Chile som i mars 1960 drabbades av en svår jordbävning. Men det var 1963, i det nyligen självständiga Algeriet, som de kubanska läkarbrigaderna förvandlades till en institution som kom att beundras på många håll i världen. Sen dess har tiotusentals kubanska läkare – och annan sjukvårdspersonal – arbetat i Asien, Afrika och Latinamerika. Nu har de också, i coronapandemins spår, kommit till Europa.

Nästan hälften av de cirka 100 000 kubanska läkare som är verksamma idag arbetar i andra länder. Många beskriver läkarbrigaderna som det mest lysande exemplet på hur visionär Fidel Castro var, liksom också hur genuint viktig internationell solidaritet var för den kubanska revolutionen.

Fidel Castro hade en dröm att Kuba skulle bli exportör av kunnande. Läkarna och andra sjukvårdsarbetare är bara det mest synliga exemplet. Satsningen på bioteknologisk forskning är ett annat, liksom det centrum för utbildning och forskning i databaserad informationsteknik som anlagts i Sovjetunionens gamla avlyssningsstation Lourdes i Havanna. Men trots vissa framgångar har förhoppningarna om att Kuba skulle bli en ledande spelare inom den internationella läkemedelsindustrin kommit på skam. De unga kubanska datanördarna på Lourdes har inte heller kunnat konkurrera med Silicon Valley. Och på senare år har också glansen kring de kubanska internationella läkarbrigaderna börjat mattas. Från att vara uttryck för osjälvisk solidaritet har de förvandlats till en ganska krass affärsverksamhet.

Exporten av sjukvårdstjänster har blivit Kubas viktigaste exportvara – mer inkomstbringande än turismen, sockret, nickeln och remitteringarna, pengarna som anhöriga i utlandet skickar hem. Problemet, menar kritikerna, är inte exporten i sig, utan att sjukvårdspersonalen, själva den vara som exporteras, behandlas på ett sätt som beskrivits som ”modern slavhandel”.

Medlemmarna i en sjukvårdsbrigad sjunger nationalsången före avresan utomlands. Foto: Ismael Francisco/AP/TT

Medlemmarna i de internationella brigaderna får högst en fjärdedel av den lön värdlandet betalar, resten tar den kubanska staten. Av denna fjärdedel får de dessutom bara 40 procent i handen. Resten sätts in på ett konto på Kuba som de kommer åt först efter hemkomsten. Men eftersom de i slutändan ändå får 20 gånger mer än de tjänar på Kuba är det trots allt bingo för de flesta. Försvararna av systemet menar att avdraget kan beskrivas som en kombination av retroaktiv avbetalning för deras utbildning, som ju varit helt gratis, och som en vanlig inkomstskatt, om än väl hög. Det är ett argument som förmodligen de flesta av dem som deltar i brigaderna accepterar.

Värre är att sjukvårdspersonalen, med få undantag, inte får ta med sig sin familj och att de måste åka dit de blir beordrade, utan möjlighet att välja. Men det som fått kritiker, inte minst bland läkarna själva, att tala om ”modernt slaveri” har framför allt att göra med att de utsända måste bo tillsammans, är förbjudna att odla relationer med den inhemska befolkningen, inte kan röra sig fritt och att de hela tiden övervakas av kubanska säkerhetsagenter som följer med brigaderna och övervakar alla.

Även om den kubanska staten också tidigare fick en viss ersättning för läkarbrigaderna var det när Hugo Chávez kom till makten i Venezuela 1999 som solidariteten förvandlades till affärer på allvar. De avtal som Fidel Castro och Hugo Chávez kom överens om beskrevs som en perfekt formel för att kompensera assymetrierna mellan de två länderna och därmed också bidra till ett ömsesidigt stärkande av de revolutionära processerna i respektive land. Hugo Chávez gick så långt att han gärna talade om Kuba (Cuba) och Venezuela som ett enda land – Cuve eller Vecu.

Grunden i avtalen är att Kuba ska förse Venezuela med läkare och annan sjukvårdspersonal, i utbyte mot olja. Planen kallades Médicos por Petróleo (Läkare mot olja). I utbyte mot 30 000 sjukvårdsarbetare – läkare, sjuksköterskor, tandläkare, tekniker – skulle Kuba få 105 000 fat olja per dag. Priset för en kubansk läkare var en statshemlighet, men, enligt venezuelanska läkare, var det högre än de löner de själva fick.

Den kubanska kunskapsexporten till Venezuela består dock inte enbart av sjukvårdspersonal – här finns, förutom militärer och säkerhetspersonal, också lärare, idrottstränare, administratörer, företagsledare och till och med cirkusclowner.  

Venezuelas president Hugo Chávez och Kubas ledare Fidel Castro kom överens om att byta kubansk läkarvetenskap mot olja. Foto: Jorge Rey/AP/TT

Senare ingick Kuba liknande avtal med Ecuador, Bolivia och flera centralamerikanska länder, men framför allt med Brasilien. Under Dilma Rouseffs tid vid makten (2011–2016) skapades programmet Mais médicos (Fler läkare) som innebar att Kuba skickade läkare som skulle arbeta i områden dit brasilianska läkare inte ville åka. Det började med 4 000 men ökade stadigt så att antalet kubanska läkare fem år senare var uppe i nästan 15 000. Avtalet med Brasilien, och de flesta andra länder, handlade inte, som i fallet Venezuela, om ett varubyte, utan om en ren försäljning av tjänster.

Priset sattes till 4 150 dollar per månad och läkare, och därtill kom mat, transporter, bostad och sjukförsäkring. När Jair Bolsonaro kom till makten i Brasilien 2019 bröts kontraktet. Kuba kallade hem sina läkare, men en fjärdedel deserterade och stannade kvar. Några av dem som stannat kvar i Brasilien har vänt sig till domstol för att kräva sin fulla lön. De anklagar inte bara de kubanska och brasilianska myndigheterna för att ha lagt beslag på pengarna utan också Världshälsoorganisationen WHO som fungerat som mellanhand (och som när det gäller Brasilien fakturerat 75 miljoner dollar för sina tjänster).

Också i Bolivia har kontraktet brutits. Det har lett till att Kuba har ett ”överskott” på läkare som nu erbjuds på den internationella marknaden. Europeiska länder som Italien, Spanien, Portugal och Andorra har nappat. Också Mexikos president Andrés Manuel López Obrador har sagt att han funderar på att kontraktera kubanska läkare.

Men det är fortfarande Venezuela som i störst utsträckning anlitar kubansk sjukvårdspersonal. På senare tid, i takt med den ekonomiska krisens fördjupning i Venezuela, har förutsättningarna förändrats. Det ”stipendium” som medlemmarna i brigaderna får i Venezuela, och som ska täcka mat och annat, äts upp av inflationen och det händer att anhöriga på Kuba måste skicka pengar för att de utsända ska klara sig. Att de ändå stannar kvar har att göra med moroten i form av 60 procent av lönen som sparas på Kuba i konvertibla pesos, det vill säga i landets turistvaluta som är många gånger mer värd än vanliga kubanska pesos.

Ryggraden i den kubanska ”sjukvårdsexporten” till Venezuela har varit ett program som går under namnet barrio adentro (ungefär ”i grannskapet”) och som syftar till att göra primärsjukvård tillgänglig i de mest utsatta och fattiga områdena, både i städer och på landsbygden. Uppemot 10 000 enkla vårdcentraler har byggts upp. De flesta av dem är åttakantiga moduler i rött tegel som har blivit ett karaktäristiskt inslag i fattiga områden. Även om det i början förekom en del gnissel bland venezuelanska läkare om att de kubanska läkarna inte höll samma standard som de själva togs byggandet av vårdcentraler emot som en bra idé. Ett problem var att samtidigt som det gjordes stora investeringar i uppbyggnaden av programmet närmast upphörde investeringarna i de drygt 240 offentliga sjukhus som finns i Venezuela. Det innebar att när läkarna på vårdcentralerna, som bara sysslade med primärvård, remitterade sina patienter till sjukhusen kunde dessa inte ta emot dem därför att vårdcentralerna slukat alla resurser. Denna paradox var ett av flera tecken på att projektet inte riktigt höll ihop.

Läkare som är kritiska till primärvårdsprojektet barrio adentro demonstrerar för högre löner med en banner där det står ”Chávez – om du litar på barrio adentro varför är du på Kuba? Demonstranterna syftar på att Chávez valt att bli opererad för sin cancer i Havanna. Foto: Ariana Cubillos/AP/TT

Idag, 17 år efter det att barrio adentro drog igång, är de flesta av de åttakantiga vårdcentralerna förfallna och övergivna. Oberoende studier hävdar att 80 procent av dem inte längre fungerar. Det beror dels på bristande underhåll samt brist på utrustning och mediciner, dels på att många av de kubanska läkarna har deserterat.

Det skulle kunna ses som en tragisk parallell till Kuba där sjukhussystemet också till stor del förfallit och där patienter måste hålla sig med egna lakan, egen bomull och helst egen mat, trots att där finns fler läkare per invånare än i något annat land, och trots att export av sjukvårdstjänster är landets viktigaste inkomstkälla.