Framsteg i kamp mot hiv och malaria

Årligen registreras 247 miljoner fall av malaria, enligt Världshälsoorganisationen (WHO). Som en följd av sjukdomen dör omkring 620 000 människor varje år, de flesta av dem är barn under fem år, och 96 procent av dödsfallen sker i Afrika. I början av 2024 förklarade WHO Kap Verde fritt från malaria. Endast två andra afrikanska länder, Mauritius och Algeriet, har samma status.

I årtionden har sjukdomen gäckat forskarna och det har varit svårt att ta fram ett effektivt vaccin.

En orsak är att parasiten Plasmodium falciparum, som orsakar den farligaste formen av malaria, är mycket komplex med en invecklad livscykel och har en förmåga att undvika människans immunförsvar. En annan handlar om en global prioriteringsfråga.

– Vi vet mer om malarians epidemiologi jämfört med många andra nya sjukdomar, jag tänker exempelvis på covid. Men malaria fortsätter att döda väldigt många människor, väldigt många barn, i Afrika. Det borde få samma prioritet som covid, men tyvärr har det inte varit fallet, sade George Warimwe, vaccinolog på forskningsinstitutet Kemri-Wellcome i Kenya, till tidningen The Guardian när coronaepidemin ännu rasade.

"Härlig känsla"

WHO inledde 2019 ett pilotimmuniseringsprogram med vaccinet Mosquirix (även kallat RTS,S) i Kenya, Malawi och Ghana. I dag har 1,7 miljoner barn blivit vaccinerade. Antalet barn som blir inlagda på grund av malaria har sjunkit, liksom dödstalen. RTS,S beräknas förhindra 39 procent av alla malariafall och de som insjuknar blir inte lika allvarligt sjuka.

– Det är en härlig känsla när man funderar på att stänga en sjukhusavdelning på grund av brist på patienter, säger läkaren Gregory Ganda som arbetar på den lokala hälsomyndigheten i Kisumu i Kenya till FN-tidningen Africa Renewal.

Malariaparasit tränger in i en mänsklig röd blodkropp. Foto: NIAID/Wikimedia Commons

Vaccinet ersätter inte andra preventiva åtgärder, exempelvis myggspray och myggnät som impregnerats med insektsmedel, utan är ett tillägg till de verktyg som redan används i kampen mot sjukdomen.

WHO gav 2021 klartecken för allmän användning av Mosquirix och Kamerun blir nu först i världen med att låta det ingå i ett lands ordinarie barnvaccinationsprogram.

RTS,S/Mosquirix har följts av ytterligare ett malariavaccin, R21, som fick grönt ljus från WHO i september 2023.

”Som malariaforskare brukade jag drömma om den dag då det fanns ett malariavaccin som var säkert och effektivt. Nu finns det två.” […] Det ”hjälper oss att skydda våra barn, och för oss närmare vår vision om en malariafri framtid”, sade WHO:s generaldirektör Tedros Adhanom Ghebreyesus i ett uttalande.

Miljontals doser

Redan innan WHO gav tummen upp godkände Ghana och Nigeria användningen av R21, som enligt forskarna är mer effektivt än Mosquirix. Vaccinet som tagits fram vid universitetet i Oxford ger ett skydd på omkring 77 procent, enligt de kliniska studier som gjorts. WHO tonar dock ner skillnaden i effektivitet mellan de två vaccinen och påpekar att någon jämförande studie dem emellan inte har gjorts. Tillgång och pris kommer att vara avgörande för vilket vaccin olika länder väljer.

Vaccin ersätter inte åtgärder som ska hindra malariamyggan att sticka. Här är en potentiellt parasitbärande Anopheles funestus i farten. Foto: James Gathany/CDC via AP/TT

Utmaningarna handlar nu om distribution och finansiering. Enligt WHO är tillgången på Mosquirix begränsat, men 18 miljoner doser har utlovats för perioden 2023–2025 och kommer att ges i högprioriterade områden. Förutom Ghana, Malawi och Kenya ska vaccinet introduceras i ytterligare nio afrikanska länder. Bakom programmet står WHO, FN:s barnfond Unicef och Gavi, den internationella vaccinalliansen som hjälper till att finansiera vaccin i låg- och medelinkomstländer. Det årliga behovet av malariavaccin beräknas till 80 miljoner–100 miljoner doser år 2030.

Världens största vaccinproducent, indiska Serum Institute, tillverkar R21 och utlovar en produktion på 200 miljoner doser årligen. Frågan är bara om de länder som är i mest behov har råd att betala för dem eller om de måste förlita sig på internationella vaccinationsprogram med stöd av Gavi och FN.

Hivvaccin knepigare

De två hivvaccin som testats i Afrika har inte varit lika framgångsrika. I december 2020 inleddes ett försök där sammanlagt 1 500 personer i fyra länder har deltagit. Men i november 2023 avbröts testerna, ett år tidigare än planerat, eftersom vaccinen av allt att döma saknade effekt. Den studie av hivprofylax som pågått parallellt med vaccinationsprojekten fortsätter.

De försök som gjorts i Sydafrika med RV144, ett hivvaccin som tagits fram i Thailand och som med viss framgång skyddat mot hiv, avbröts redan 2020 eftersom resultaten var nedslående. Hiv är ett dynamiskt och mutationsbenäget virus med olika varianter, vilket försvårar vaccinutveckling.

Trots de misslyckade vaccinationsförsöken går siffrorna åt rätt håll.

År 2000 var hiv den främsta dödsorsaken i Afrika och 12 procent av dem som dog på kontinenten avled som en följd av virussmittan enligt WHO. Annan statistik tydde på att de hivrelaterade dödsfallen var betydligt fler, men samtliga siffror visar samstämmigt att dödstalen har gått ner med tiden och att hiv är inte längre den främsta dödsorsaken i Afrika. Betydligt fler personer avlider av komplikationer vid tidiga födslar, luftvägssjukdomar och diarré. Även antalet nya smittade minskar. Omkring 660 000 smittades med hiv i Afrika söder om Sahara 2022, jämfört med över 3 miljoner nysmittade 2002.

Khanyiswa Kwatsha, som har en mobil mottagning för reproduktiv hälsa i Sydafrika, visar upp mediciner som förebygger hivsmitta. Användningen av sådana läkemedel och bromsmediciner gör att smittspridningen kraftigt kan minskas. Foto: Denis Farrell/AP/TT

Men även om kurvorna vänt brant neråt skulle ett effektivt vaccin mot hiv vara av oerhörd betydelse för Afrika, anser Pontiano Kaleebu, chef vid Ugandas virusforskningsinstitut.

– Vi har kommit långt i vårt förebyggande arbete för att förhindra spridningen av hiv, men nu måste vi titta på ny teknik och den nya generationen vaccin för att komma vidare, säger han i en intervju med The Guardian.

Sydafrika är fortfarande det land med flest smittade i världen, omkring 8 miljoner, motsvarande 13 procent av befolkningen. Kvinnor i åldern 15–49 år är den grupp som är mest utsatt. Dubbelt så många kvinnor som män registrerades bland nya smittade, enligt FN-organet Unaids statistik från 2022. Bryter man ner siffrorna efter folkgrupp är svarta sydafrikaner i högre grad smittade än vita.

Trots de höga siffrorna är Sydafrika ett bevis på att det går att bromsa förloppet. Enligt den senaste undersökningen som presenterades i november 2023 tog i princip alla som visste om att de var hivpositiva bromsmediciner och hos 95 procent av dessa var virusmängden så låg att den nästan inte gick att mäta i blodet. Det i sin tur innebär att smittan inte förs vidare genom sex och att det allmänna hälsoläget är bättre.

Rödbetor mot aids

Sydafrikas program för bromsmedicin är det största i världen och regeringens inställning till hiv är ljusår från den politik som fördes under den tidigare presidenten Thabo Mbeki i början av 00-talet. Mbeki vägrade erkänna att hiv orsakade aids och intresseorganisationer stämde regeringen för att den inte tillät bromsmediciner på statliga hälsoinrättningar. Studier visar att omkring 300 000 människor dog på grund av Mbekis ”förnekelsepolitik”.

Sydafrikas dåvarande president Thabo Mbeki säger på en aidskonferens i landet år 2000 att han är tveksam till om sjukdomen sprids med hivviruset. Mbekis politik tros ha skördat åtskilliga dödsoffer och landet har därefter tvärvänt. Foto: Themba Hadebe/AP/TT

Mbekis kontroversiella hälsominister Manto Tshabalala-Msimang, mest känd för att ha ordinerat rödbetor och vitlök som botemedel mot hiv, ersattes 2009 av Aaron Motsoaledi. Den nye hälsoministern såg till att vända politiken och efter några år hade miljoner sydafrikaner fått tillgång till bromsmediciner.

I sin framtidsvision för 2018 talade Unaids hoppfullt om att slutet på hivepidemin i Afrika var inom räckhåll. Fem år senare uppmanade FN-organet stater och deras partner att ta gemensamma krafttag för att bättre nå ut till de mest sårbara grupperna. Det gäller särskilt tillgången till bromsmediciner till barn och förebyggande åtgärder för tonårsflickor och unga kvinnor – den grupp som står för den högsta andelen nysmittade i Afrika söder om Sahara.

Bristande jämlikhet är en drivande faktor bakom smittotalen.

– Om man ser till vilka som inte har tillgång till mediciner och vilka som dör av sjukdomen är det tydligt hur ojämlikhet hindrar tillgången till hivvård, sade Unaids chef Winnie Byanyima vid en konferens i december 2023. Samtidigt manade hon läkemedelsbolag att sätta ”människor före vinster” och stater och deras partnerorganisationer att förbättra sina preventionsprogram.

Om världen ska uppfylla de globala hållbarhetsmålen ska hiv- och malariaepidemierna vara utrotade till 2030.