Hur Trump hotar världens folkhälsa

Den nya amerikanska regeringen verkar kunna påverka nästan alla aspekter av vaccinhantering och annan förebyggande hälsovård i landet. Men minst lika viktiga är de potentiella konsekvenserna för den internationella folkhälsan. Man kan se den vaccinskepsis som de nya makthavarna står för som ett första tecken på vad som kan hända härnäst med alla de institutioner som är viktiga för den globala folkhälsan. Om de grundläggande system och samhällsinstitutioner som ansvarar för vetenskap och kunskapsproduktion ersätts av dogmer kommer effekterna att bli förödande för mänskligt välmående världen över.

Det förflutna som prolog

Bland de personer som av den nya amerikanska administrationen har nominerat till nyckelpositioner inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen märks en förskjutning bort från allmänt accepterat tänkande om vetenskap och kunskap. Ambitionen att ersätta vedertagen kunskap och praxis med ideologiskt drivna förändringar kommer sannolikt att få djupgående konsekvenser för hälsan, både på hemmaplan och runtom i världen.

Vi vet inte i dagsläget vad som kommer att hända med lagstiftningen och politiken i USA. Men misstron mot etablissemanget och dess institutioner, mot kunskap och politik, är välkänd i denna grupp föreslagna myndighetschefer. Konsekvenserna kan mycket väl bli att de strukturer som i dag genererar grundläggande vetenskaplig och medicinsk kunskap undergrävs.

Konstnären Suzanne Brennan Firstenberg bland tusentals vita flaggor som representerar de amerikaner som dog i covid-19. Hur illa kan det gå nästa gång med en ovetenskaplig politisk ledning? Foto: Patrick Semansky/AP/TT

Det finns historiska paralleller till denna typ av förkastande av vedertagen kunskap, och stigmatisering av dem som står för den. Det skedde till exempel i Europa på 1930-talet, då populism och ideologiskt präglade irrläror kunde göra att demokrati, kunskap och vetenskap urvattnades. Det är väldokumenterat hur sådana regeringar, genom att ersätta en elit med en annan, kan undergräva och skriva om vetenskap och medicin utifrån samhällets toppskikt för att uppnå ett visst ideologiskt syfte.

Det är också lärorikt att titta på hur det gick till när vetenskapliga institutioner och tanketraditioner togs över av en auktoritär regim i några länder i Sveriges närhet. Detta exempel – från de baltiska staterna efter andra världskriget – kan ge bättre förståelse för vad som kan ske i vår samtid.

Det är förmodligen inte många som känner till att det var en konsekvent strategi under den sovjetiska ockupationen av de baltiska staterna efter andra världskriget att göra sig av med den intellektuella eliten, skriva om vedertagen kunskap och omvandla dessa staters kunskapsinstitutioner i egen tappning. Etnologi, som då var en prestigefylld vetenskap i Baltikum, var till exempel en av de första som systematiskt skrevs om enligt sovjetisk modell. Etnologi och folklore kan uppfattas som relativt obskyra områden men de var viktiga för att beskriva de baltiska folkens unika karaktär och visa att de var egna nationer. Därför var etnologin en direkt utmaning mot den sovjetiska förryskningen och imperiebyggandet.

WHO-center som ansvarar för polioutrotning kan behöva stänga. Här får ett barn i Pakistan beska droppar mot sjukdomen. Foto: K M Chaudary/AP/TT

Efter den sovjetiska ockupationen och deporteringen av de forskare som ansågs farligast för staten kollektiviserades det akademiska landskapet. All etnologisk och folkloristisk forskning samlades i statliga vetenskapsakademier, och publicering och fältarbete blev möjlig endast genom statligt godkännande. Dessutom inriktades den etnologiska forskningen, under ledning av en ny sovjetiskt formad elit, på allt som kunde tjäna sovjetstaten och bidra till att skapa den nya sovjetiska människan.

En möjlig aktuell utveckling

Utifrån denna historiska bakgrund kan man ana hur de institutioner som är viktiga för folkhälsan kan komma att se ut i USA under den nya administrationen. Det är välkänt att Donald Trump har nominerat vaccinförnekaren Robert F Kennedy Jr till chef för motsvarande socialdepartementet. Han har även föreslagit en vaccinskeptiker som chef för det amerikanska smittskyddsinstitutet CDC, samt en person som kritiserat CDC:s insatser under pandemin till chef för läkemedelsverket FDA – en myndighet som ansvarar för att godkänna vacciner och andra läkemedel liksom medicinsk utrustning. Trumps val till ny Surgeon General, som bland annat har till uppgift att ge allmänheten hälsoråd, är en känd profil i den Trumpvänliga tv-kanalen Fox News.

Förutom att de tre nominerade alla har en kritisk inställning till de myndigheter de ska leda, har de också det gemensamt att de är kända för allmänheten och skickliga på att synas och höras i massmedierna. Fokus för den nya regeringen är uppenbarligen att "kontrollera berättelsen snarare än sakfrågan". Ytterligare bevis på det är att de nya styrande redan andra dagen vid makten tills vidare stoppade all kommunikation från alla hälsovårdsmyndigheter samtidigt som allvarlig influensa sprids bland fåglar och boskap i hela USA.

WHO och dess chef Tedros Adhanom Ghebreyesus kan gå miste om 15 procent av finansieringen av sin verksamhet om USA lämnar organisationen. Foto: Salvatore Di Nolfi/Keystone via AP/TT

Efter att ha bytt ut den högsta ledningen kan den nya regeringen fortsätta att ersätta erfarna personer på avgörande expertposter med liknande "demagoger". Det kan ske genom att man återinför Schedule F, ett presidentbeslut (dekret) från oktober 2020 under Trumps förra mandatperiod som var tänkt att ta bort anställningsskyddet för högt uppsatta myndighetspersoner. Expertforskare kan då ersättas med demagoger i de styrelser som utfärdar rekommendationer om vaccinationsmetoder, till exempel inom FDA och CDC.

I sin ambition att "reformera läkemedelsindustrin" skulle den nya regeringen även enkelt kunna ändra på myndigheternas tillsyn av branschen. Myndigheterna skulle till exempel kunna be FDA ompröva alla tillstånd att använda vissa vacciner i krislägen och stoppa alla processer för att godkänna nya läkemedel. Detta skulle kunna innebära att stora befolkningsgrupper blir sårbara för nya och säsongsbundna infektionssjukdomar, liksom för biologiska terrorattacker.

Konsekvenser för global hälsa

Donald Trump meddelade redan sin första dag som återvald president att USA skulle dra tillbaka sitt ekonomiska stöd för Världshälsoorganisationen (WHO) och lämna den. Åren 2022–2023 var USA WHO:s största bidragsgivare med motsvarande cirka 13 miljarder kronor, vilket motsvarar cirka 15 procent av den totala finansieringen. Den omedelbara effekten skulle bli att WHO på de amerikanska kontinenterna, med regionalt huvudkontor i Washington, skulle tvingas stänga. Det skulle också bli följden för fler än 20 av WHO:s samarbetscenter, däribland dem som ansvarar för polioutrotning och global hälsosäkerhet. De långsiktiga konsekvenserna av ett amerikanskt utträde ur WHO, om det blir verklighet, är svåra att förutse. Men det skulle öppna för att länder som Kina, där mänskliga rättigheter begränsas, kan ta över ledarskapet för den globala folkhälsan.

Vårdpersonal behandlar en patient med mpox i östra Kongo-Kinshasa, ett av många fattiga länder som helt saknar möjlighet att tillverka vaccin. Foto: Moses Sawasawa/AP/TT

Om USA:s vårdinstitutioner har som mål att "tjäna amerikanerna först" skulle det även påverka den globala hälsan på andra sätt. Ett exempel är de globala vaccinationsprogrammen som har återhämtat sig något efter årtiondet före covid-19. Under 2022 fick 84 procent av världens 110 miljoner spädbarn tre doser vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta. Dessa siffror döljer dock betydande skillnader och risker. En annan sjukdom, mässling, fungerar på grund av sin höga smittsamhet som en tidig varningsflagga, och 22 miljoner barn gick samma år miste om sin första dos mässlingsvaccin, de flesta av dem i låginkomstländer.

196 länder, bland dem USA, har undertecknat den internationella hälsoregleringen (IHR), ett avtal som rymmer åtgärder för att minska risken för sjukdomsutbrott och pandemier. Genom att upprätthålla en hög global vaccinationsgrad skyddas inte bara fattigare befolkningsgrupper utan även internationell handel och turism. Att 70 000 icke-amerikaner varje dag flyger till USA kan ses som ett exempel på att hela världen måste ta hänsyn till riskerna med sjukdomsspridning. Det gäller inte minst riskerna med resenärer från länder där infektioner som mässling är vanliga.

Den rådande risken för en fågelinfluensapandemi innebär en utmaning för den globala kapaciteten att öka vaccinproduktionen för att möta nya hot. Det finns visserligen en robust global plattform, baserad på produktionsanläggningar för säsongsinfluensavaccin, för att tillverka pandemiska influensavacciner. Men uppskattningar från 2019 tyder på att de doser som tillverkas under ett år endast skulle kunna skydda en fjärdedel av världens befolkning mot en influensapandemi.

Medan låg- och medelinkomstländer representerar 84 procent av världens befolkning finns 80 procent av produktionskapaciteten för pandemiskt influensavaccin i höginkomstländer. 19 procent av kapaciteten finns i övre medelinkomstländer, 1 procent i lägre medelinkomstländer och ingen alls i låginkomstländer. Det innebär att en störning av den amerikanska kapaciteten att tillverka vaccin skulle kunna få betydande konsekvenser för utbrott av infektionssjukdomar hos mer än tre fjärdedelar av världens befolkning.

Fågelinfluensa sprider sig i USA, men myndigheterna förhindras att uttala sig om sjukdomen. Foto: CDC/NIAID via AP/TT

Om USA drar ner på sina insatser för världsomspännande vaccinationsprogram kommer det inte bara att leda till att USA:s ledarskap i globala hälsofrågor försvagas. Det skulle också kunna äventyra folkhälsan i många av de länder som USA bedriver mest handel med och dra ner USA:s ekonomiska tillväxt. De allvarliga avbrotten i leveranskedjorna under covid-19-pandemin var en tydlig påminnelse om hur sammanlänkade USA och andra länder är med varandra. Globala hälsoavtal, som syftar till att minska antalet sjukdomar som kan förebyggas, och som försöker förbättra hälsan hos arbetskraften runtom i världen, skulle också försvagas av en strategi som "sätter amerikanerna först".

Avslutande reflektioner

När ledande politiker försöker forma vår värld på ideologisk grund i stället för på empirisk kunskap hotas även intet ont anande befolkningar som lever långt ifrån dem och inte har valt dem. Det växande antalet länder med populistiska ledare som stöds av oligarker sätter förebyggande hälsoinitiativ på spel globalt, samtidigt som det i vår tid finns en risk för storskaliga sjukdomsutbrott.

Den kapacitet och den infrastruktur som byggts upp under ett halvt århundrade för att motverka folkhälsokriser kan snabbt raderas ut när dessa regimer monterar ner vetenskapliga och institutionella resurser som behövs för att fortsätta minska förtida sjuklighet och dödlighet.

Det är inte bara den världsomspännande vaccinationsagendan som är i fara. Den är snarare bara ett exempel på hur den moderna människans framsteg snabbt kan undergrävas och till och med vändas. Många kommentatorer har varnat för det hot som den senaste tidens utveckling utgör mot de upplysningsideal som ligger till grund för dagens demokratier. Men det som också är oroande är att få har insett att detta hot rymmer en dagordning som i grunden syftar till att undergräva just de institutioner, den vetenskapliga praxis och den empiriska kunskap som gör att demokratiska samhällen utvecklas och gör dem rättfärdiga.

Det är med andra ord mer som står på spel i dag än vad vi har kunnat föreställa oss.